Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра: диагностика и лечение.
Дисплазия тазобедренного сустава и ее крайнее проявление — врожденный вывих бедра — сложный комплекс нарушений развития элементов сустава, основным результатом которых является анатомическое несоответствие вертлужной впадины и головки бедренной кости друг дугу.При I степени недоразвития — дисплазии головка бедренной кости еще правильно центрирована в вертлужной впадине, при II степени – подвывихе головка смещается кнаружи и стремится выйти из впадины.При III степени – «маргинальном» вывихе головка смещается кнаружи и кверху п полностью выходит из впадины, III и IV степени –«надацетабулярный» и «подвздошный» вывихи различаются степенью смещения головки бедренной кости вне вертлужной впадины.
Диагностика
У детей до года основными признаками заболевания являются ограничение отведения бедер, щелчок при отведении бедра на стороне поражения, асимметрия ягодичных и бедренных складок, укорочение одной из конечностей при одностороннем вывихе. У детей старше года - нарушение походки: хромота, утиная походка при двустороннем вывихе, неправильная установка стоп при ходьбе, жалобы на усталость нижних конечностей после физической нагрузки, нередко боли в области сустава. Дисплазия тазобедренного сустава, не диагностированная в раннем возрасте, многие годы может протекать практически бессимптомно. При этом чувство усталости, периодические боли, хромота могут «неожиданно» появиться в подростковом или более старшем возрасте. Основными инструментальными методами диагностики заболевания являются УЗИ тазобедренных суставов (у детей первых месяцев жизни), рентгенография тазобедренных суставов.
Лечение
Основными принципами лечения являются: раннее начало, центрация головки бедренной кости во впадине, функциональность. Первый принцип очевиден - чем раньше начато лечение , тем лучше результат. Второй принцип означает восстановление правильных анатомических взаимоотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины и удержание их на необходимый период. Третий принцип – сохранение активных движений в тазобедренном суставе на протяжении лечения, что очень важно для развития сустава. Определение индивидуального плана лечения врожденного вывиха бедра зависит от возраста ребенка, результатов клинического осмотра и данных УЗИ или рентгенографии.
Консервативное лечение
Лечение дисплазии,подвывиха и в некоторых случаях маргинального вывиха бедра у детей грудного возраста проводится консервативно с использованием различных ортопедических устройств: перинки Фрейка, стремян Павлика или шины Тюбингера. Параллельно проводится курс физиотерапевтического лечения. Даже при отсутствии смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины необходимость использования ортопедических устройств диктуется тем, что в положении разведения бедер отмечается активное развитие суставов.
Закрытое вправление вывихов (маргинального, надацетабулярного и подвздошного) у детей до двух лет производится с использованием липкопластырного вытяжения за нижние конечности (способ "OverHead"). После вправления необходима иммобилизация гипсовой повязкой по Лоренцу в течение до 6 месяцев. Способ "OverHead" наиболее функционален и наименее травматичен из всех, предложенных до настоящего времени. Он дает наибольший процент положительных результатов и позволяет свести к минимуму риск возникновения таких грозных осложнений как асептический некроз и эпифизеолиз головки бедренной кости.
Оперативное лечение
Невправимые консервативными методами (тератогенные) вывихи встречаются в 10-18% случаев. Если вывих не вправлен на вытяжении, выполняется попытка закрытого ненасильственного вправления вывиха под наркозом с последующей фиксацией гипсовой повязкой в положении Лоренц I-II-III. При невозможности закрытого вправления вывиха необходимо оперативное лечение. В зависимости от возраста пациента выполняют следующие вмешательства: простое открытое вправление; открытое вправление вывиха бедра в сочетании с корригирующей остеотомией бедренной кости, остеотомией таза по Пембертону, Солтеру, тройной остеотомией таза.
После вправления вывиха необходимо наблюдение за дальнейшим развитием суставов. При сохранении недоразвития тазобедренного сустава по мере роста ребенка в некоторых случаях встает вопрос о необходимости выполнения реконструктивных вмешательств. Возраст, в котором необходимо выполнять эти вмешательства зависит от степени недоразвития компонентов сустава. Чаще всего необходимость выполнения реконструктивных вмешательств возникает в связи с ацетабулярной недостаточностью – неполным перекрытием головки бедренной кости вертлужной впадиной. С этой целью выполняют тройные остеотомии таза. У подростков, у которых рост и развитие вертлужной впадины завершены, наиболее предпочтительным является выполнение периацетабулярной остеотомии таза по методике швейцарского хирурга Ганза(Gunz). Данное вмешательство позволяет переориентировать вертлужную впадину наиболее щадящим образом и достигнуть хорошего перекрытия ею головки бедренной кости. При неправильном развитии проксимального отдела бедренной кости – повышенных значениях шеечно-диафизарного угла, угла антеторсии шейки бедренной кости - выполняют корригирующие межвертельные остеотомии. Улучшение биомеханических условий функционирования сустава предупреждает раннее развитие коксартроза и необходимость раннего эндопротезирования тазобедренного сустава. На сегодняшний день периацетабулярная остеотомия по методике Gunz как изолированное вмешательство, так и в сочетании с корригирующей межвертельной остеотомией бедренной кости широко используется в ведущих клиниках мира при лечении дисплазии тазобедренного сустава.
